L’accès au dossier médical par le patient lui-même La loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a consacré le principe de l’accès direct du patient à son dossier médical. L’article L1111-7 du Code de la Santé Publique dispose désormais que « Toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé […]. Elle peut accéder à ces informations directement ou par l’intermédiaire d’un médecin qu’elle désigne et en obtenir communication, dans des conditions définies par voie réglementaire, au plus tard dans les huit jours suivant sa demande […] ». Cependant, le décret n° 2002-637 du 29 avril 2002 réduit l’étendue de la communication directe en indiquant que, dans les établissements publics de santé, les informations sont communiquées au patient par le médecin responsable de la structure médicale concernée ou par un membre du corps médical désigné par lui. Concernant les mineurs, seuls les titulaires de l’autorité parentale peuvent exercer ce droit de communication. Des difficultés peuvent toutefois subvenir lorsque les parents demandent communication du dossier médical et que celui-ci comporte des indications sur la vie intime du mineur ou lorsque le dossier comporte des éléments laissant présumer des mauvais traitements de la part des titulaires de l’autorité parentale. Le praticien devra alors recueillir le consentement du mineur. Concernant les détenus, la loi du 18 janvier 1994 avait déjà permis la création d’unités de consultation et de soins ambulatoires (UCSA), unités fonctionnelles d’un établissement public de santé situé à proximité. Le dossier ne peut être consulté que par le patient ou par les tiers autorisés à consulter le dossier médical avec l’accord de l’intéressé Les détenus ont donc les mêmes droits en la matière que les personnes libres, la seule différence pouvant se poser au niveau pratique pour la consultation du dossier. Le véritable cas particulier concerne les patients psychiatriques. Le projet de loi incluant un droit d’accès direct au dossier médical avait en effet suscité l’inquiétude des psychiatres. Ils avançaient le fait que les informations contenues dans le dossier, en particulier certaines pathologies, sont très difficiles à admettre car elles correspondent à des maladies sociologiquement inacceptées, ou pourraient entrainer des réactions excessives ou potentiellement dangereuses pour le médecin, comme par exemple la paranoïa, l’érotomanie… Or, selon le code de déontologie médicale, le médecin peut taire un diagnostic s’il estime que sa révélation pourrait être dangereuse pour l’état de santé du patient. Dans ces différentes hypothèses, un accès direct du patient à son dossier médical aurait annihilé cette possibilité. Le législateur a trouvé un compromis. Ainsi, la loi de 2002 permettant au patient de consulter son dossier directement, prévoit qu’en cas de troubles, le médecin peut recommander au patient de ne pas accéder seul aux données de son dossier. En effet, l’article L1111-7 du CSP dispose que la présence d’une tierce personne, par exemple le médecin, peut être « recommandée ». Ces précautions n’auront cependant que pour effet de dissuader les moins motivés. Les autres pourront en tout état de cause consulter seuls leur dossier. S’agissant du majeur protégé, trois situations sont envisageables. Pour le majeur sous sauvegarde de justice ou sous curatelle, l’accès direct ne pose pas une réelle difficulté dans la mesure où le patient dispose de suffisamment d’autonomie. En revanche, l’accès au dossier d’un patient sous tutelle doit se faire par le tuteur. Le représentant légal peut seul consulter le dossier médical (la seule exception concerne le cas des mineurs, qui peuvent refuser que leurs représentants légaux aient accès à leur dossier médical). La volonté du majeur sous tutelle peut néanmoins être prise en compte. Il doit notamment être informé de la consultation du dossier, et son éventuelle demande d’accompagner son tuteur doit être prise en compte. Le médecin peut enfin inviter le patient à donner son consentement s’il l’en juge apte. L’accès au dossier médical du patient par les tiers Les données contenues dans le dossier, parce qu’elles relèvent de la vie privée du patient, doivent faire l’objet de précautions particulières. Elles sont protégées par le secret médical. Toutefois, la transmission d’informations sera licite entre praticiens (médecin traitant, autre médecin de l’établissement), dans la mesure où cette communication est nécessaire pour assurer la continuité des soins dans le cadre du secret médical partagé. Toujours dans l’intérêt du patient et dans un but de surveillance des soins, la communication du dossier médical peut se faire au profit du médecin-conseil de l’assurance maladie. Ce dernier a pour fonction d’examiner le bien-fondé des prescriptions et la bonne exécution des dispositions réglementaires en vigueur relatives à la cotation des actes en application de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP). Enfin, la communication du dossier médical d’un patient peut être demandée par le médecin du travail. Selon l’article L 4622-3 du Code du travail, ce dernier a un rôle exclusivement préventif consistant « à éviter toute altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail, notamment en surveillant les conditions d’hygiène du travail, les risques de contagion et l’état de santé des travailleurs » Enfin, les experts désignés par le Tribunal dans le cadre d’une action judiciaire peuvent également avoir accès au dossier médical des patients. Enfin, les ayants droit peuvent avoir accès au dossier médical dans deux cas particuliers : pour défendre leurs propres droits ou pour défendre ceux du patient décédé. Cet accès consacré par la loi du 4 mars 2002 résulte d’une évolution relativement récente. Ainsi, un arrêt de 1982 du Conseil d’Etat avait reconnu la faculté aux ayants droit de se substituer à la personne décédée afin de faire valoir leurs droits. Les ayants droit peuvent ainsi faire reconnaître un préjudice moral ou financier dans le cadre de la mise en jeu de la responsabilité civile d’un professionnel de santé, ou contester un héritage en invoquant l’insanité d’esprit de son auteur, ou encore réclamer le versement d’un capital à un assureur privé. Par ailleurs, on a pu dire que les ayants droit sont les « continuateurs » de la personne du défunt. Ils ont donc vocation à exercer à sa place certaines des actions en justice qu’il aurait pu lui-même exercer. Cela sera d’abord le cas lorsque le patient décède suite à une prétendue faute médicale. Ses héritiers voudront prouver cette faute et pourront obtenir des dommages-intérêts en tant que victime par ricochet, mais aussi au nom de leur auteur. Cela sera surtout le cas lorsqu’il a été porté atteinte à l’intimité de la vie privée du patient ou à son droit au secret sur les informations le concernant. La très longue et très médiatisée « affaire Mitterrand », qui concernait l’ancien chef de l’Etat, illustre bien ce propos. Si les héritiers peuvent agir pour défendre leurs droits ou ceux de leur auteur, la volonté du défunt doit également être respectée. Des intérêts contraires peuvent ainsi être en concurrence. Par exemple, dans le cadre d’une assurance vie, des héritiers souhaitent connaitre les causes du décès du défunt et obtenir un certificat médical indiquant que la cause de la mort est étrangère aux risques exclus par la police d’assurance, alors que le patient était atteint d’une pathologie présentant un caractère très intime (maladies vénériennes) et ne souhaitait pas la voir dévoilée à ses ayants droit. La loi du 4 mars 2002 est intervenue sur ce point. Désormais, l’article L1110-4 du Code de la Santé Publique dispose que « le secret médical ne fait pas obstacle à ce que les informations concernant une personne décédée soient délivrées à ses ayants droit, dans la mesure où elles leur sont nécessaires pour leur permettre de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès ». Ce texte s’applique pour les certificats médicaux, mais aussi pour l’accès au dossier médical. Les trois critères précités sont évidemment destinés à prévenir les demandes abusives, mais peuvent en pratique être contournés. Le droit d’accès au dossier médical constitue une avancée certaine pour le patient. Cependant, il s’agit d’une matière sensible qui doit nécessairement concilier des intérêts divergents, un équilibre semble néanmoins avoir été trouvé. Me Béatrice Larrieu CE 22 janvier 1982, conclusions de B. Genevois, Dalloz 1982, jurisprudence, p. 291.